行政复议决定书
宛政复决〔2025〕1087号
申 请 人：王X宇，女，身份证号码41XXXXXXXXXXXX1085
地 址：XXX市XX区XXXXXX街X号院
被申请人：南阳市医疗保障局
法定代表人：李 芳，任局长
申请人不服被申请人于2025年4月25日作出的《关于调查核实南阳市XX医院、南阳市XXXX医院举报投诉情况的答复意见》（以下简称《答复意见》），于2025年5月16日向本机关申请行政复议。经申请人5月29日补正后，本机关于6月6日依法受理，现已审理终结。
申请人请求：1.撤销《答复意见》；2.要求被申请人履职，将申请人母亲杨X荣在南阳市XX医院、南阳市XXXX医院住院期间存在的欺诈骗保违规行为处理结果、金额和明细，发给申请人一份加盖被申请人公章的书面告知书；3.要求被申请人履职，组织专家组重新审核两家医院住院每日账单和住院全套病历；4.要求被申请人履职，把已经追回的基金证据和已经退回的基金账户凭证，加盖公章发送给申请人；5.要求兑现对申请人举报的奖金。
申请人称：申请人举报两家医院骗保已经长达12个月，被举报人在申请人的百般催促下始终若无其事，说无任何问题。在省委巡视组多次督促下装模作样糊弄。已经退回基金账户多少钱？为什么未按程序发布公告？为什么不处罚两家诈骗医保的医院？申请人对《答复意见》不服，要求复议机关予以撤销。
被申请人称：
一、被申请人对申请人举报投诉诉求已经履行了职责并进行了答复。申请人2025年3月15日向被申请人举报投诉南阳市XX医院、南阳市XXXX医院在其母亲住院治疗期间存在诈骗医保资金的行为，要求被申请人“履职执法，打击白衣强盗”“履职执法，打击白衣豺狼”。由于申请人在投诉前，已向河南省医保局进行过信访，被申请人非常重视此次举报，组织相关工作人员配合河南省医保局专家调研组到两家医院进行调查。经调查，未发现这两家医院在治疗申请人母亲期间有诈骗医保资金的行为，但发现存在部分医保一般违规问题，涉及的违规基金已经退回基金账户，该事实已经书面答复申请人，被申请人已履行了法定职责。
二、申请人的复议诉求超出了其向被申请人投诉的诉求。申请人复议诉求中第2、3、4、5项诉求在其书面举报投诉中并未提出，复议申请事项超出了举报投诉的诉求，依据《行政复议法》第十一条的规定，对超出部分，不属于行政复议案件的受案范围。
综上，请求复议机关驳回申请人的复议诉求。
经审理查明：申请人于2025年3月15日向被申请人邮寄投诉举报信，反映南阳市XX医院、南阳市XXXX医院在其母亲杨X荣住院诊疗期间，存在恶意误诊误治，为套取医保资金使用大量禁忌有害药品，专门制造疾病、恶意投毒等。被申请人前期已配合河南省医保局专家调研组进行调查核实，未发现申请人反映的事项，但发现两家医院存在重复收费、超标准收费、超医保支付限制收费等违规行为，分别涉及医保基金2968.32元、1052元。被申请人于2025年4月2日分别向两家医院下发《南阳市医疗保险基金追回通知单》，两家医院分别于当日及次日将涉及资金回退医保基金指定账户。4月25日，被申请人向申请人作出《答复意见》，告知申请人，经调查核实，未发现申请人举报所述的欺诈骗保违规行为，但在配合省医保局专家调研组病历审核中，发现南阳市XX医院、南阳市XXXX法院存在部分一般违规问题，涉及违规基金已全部退回基金账户。关于申请人投诉的其他问题，不属于医保行政部门的职责范围。
本机关认为：被申请人已对申请人的投诉事项进行了全面核查，未发现申请人所述的“诈骗医保基金”的行为，对于审查过程中发现的其他违规行为，依法责令两家医院退还，调查完毕后将相关事项在《答复意见》中向申请人进行了反馈说明，已履行了法定职责。申请人在投诉事项中所主张的“恶意误诊误治，为套取医保资金使用大量禁忌有害药品”，不属于被申请人的职责范围。申请人在复议申请中要求被申请人向其发送对两家医院的处理结果、明细、金额、告知书，将已经追回基金的证据和账户凭证发送给申请人，缺乏事实和法律依据。申请人要求被申请人兑现对其举报的奖金，不属于申请人在投诉事项中的诉求，本机关本次不予以审查。
综上所述，被申请人对申请人的投诉事项进行和核查，未发现申请人所述的违法行为，对于核查过程中发现的其他违法行为进行了处理，并向申请人作出了书面回复，已履行了法定职责，《答复意见》并无不当。
根据《中华人民共和国行政复议法》第六十八条之规定，本机关决定：维持被申请人于2025年4月25日作出的《关于调查核实南阳市XX医院、南阳市XXXX医院举报投诉情况的答复意见》，驳回申请人的其他复议请求。
申请人如不服本决定，可自收到本行政复议决定书之日起15日内，向人民法院提起行政诉讼。
2025年8月5日