〔2025〕1027号
李X冰：
你提交的行政复议申请材料本机关已于2025年2月14日收悉，于2月21日先行受理并通知南阳市医疗保障局提交答复材料。你于2025年1月10日向南阳市医疗保障局提交《投诉》，反映南阳市XXXX医院医生王某2007年5月为你母亲席某某治疗期间，虚构诊疗项目、撰写虚假病历材料、诈骗医保基金，要求南阳市医疗保障局将王某移送司法机关。南阳市医疗保障局于2025年2月5日作出《答复》，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第十九条之规定，建议你向有管辖权的公安机关进行举报。
你认为南阳市医疗保障局在《答复》中所说“针对你投诉南阳市XXXX医院涉嫌犯罪的问题”描述不准确，投诉的是王某个人而非医院。王某书写假病历、虚构诊疗、诈骗离休医保，如果没有王某书写假病历，医院不可能进行诈骗，法律责任主体是王某。南阳市医疗保障局应当将王某的严重违法行为及时移送司法机关，但至今不予移送，故请求复议机关撤销《答复》。
南阳市医疗保障局在向本机关提交的行政复议答复书中认为，原南阳市劳动和社会保障局于2009年已对南阳市XXXX医院进行了调查，原南阳市卫生局也于2009年3月13日对医院相关领导、医生进行了相应处分。因举报线索发生于2008年，距申请人到南阳市医疗保障局处投诉要求移送公安机关的时间较久，南阳市医疗保障局不能认定席某某住院期间被虚构的诊疗项目名称、串换药品名称及具体金额。公安机关也曾根据申请人的举报，委托南阳溯源法医临床司法鉴定所对席某某的住院病历及每日清单进行司法鉴定，鉴定意见只是认为医嘱与每日清单不一致，没有认定虚报的项目及金额。且当时原南阳市劳动和社会保障局已根据投诉线索，拒付了席某某的全部住院费用。南阳市医疗保障局无能力认定被举报的线索是否涉嫌犯罪，更无能力认定属于单位犯罪还是个人犯罪。
经审查，本机关认为，你本次向被申请人投诉的违法线索发生于2007年，当时的行政主管部门在2009年对该违法线索进行了查证，对相关单位、相关责任人员作出了处理。根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条第一款，“行政执法机关在依法查处违法行为过程中，发现违法事实涉及的金额、违法事实的情节、违法事实造成的后果等，根据刑法关于破坏社会主义市场经济秩序罪、妨害社会管理秩序罪等罪的规定和最高人民法院、最高人民检察院关于破坏社会主义市场经济秩序罪、妨害社会管理秩序罪等罪的司法解释以及最高人民检察院、公安部关于经济犯罪案件的追诉标准等规定，涉嫌构成犯罪，依法需要追究刑事责任的，必须依照本规定向公安机关移送”，行政机关在依法查处违法行为过程中，发现涉嫌构成犯罪，依法需要追究刑事责任的，具有向公安机关移送的法定职责。本案中，你向南阳市医保局反映的事项不属于南阳市医保局在行政执法过程中发现的事项，南阳市医保局无法对违法行为涉及的具体金额等进行核实、判断，建议你向有管辖权的公安机关进行投诉举报，该答复并无不当。此外，《答复》是对你反映事项的回复和引导，不对你的合法权益产生行政法上的利害关系，你本次行政复议申请不符合《中华人民共和国行政复议法》第三十条第（五）项规定的受理条件。
特此告知。
感谢你对南阳市行政复议工作的关注！
2025年4月22日