驳回行政复议申请决定书
宛政复驳〔2023〕75号
申 请 人： 徐X海，男，公民身份号码4129011956XXXXXXXX
住 址：南阳市XX路XX号
被申请人：南阳市医疗保障局
法定代表人：马驰昭，任局长
委托代理人：田X，该局工作人员
申请人不服被申请人2023年9月22日作出的《举报投诉答复意见书》，于2023年10月7日向本机关申请行政复议，现已审理终结。
申请人请求：撤销《举报投诉答复意见书》。
申请人称：被申请人适用依据错误，被申请人对南阳市XX医院是否存在违规用药认定不清。
被申请人称：申请人关于南阳市XX医院对患者轻症入住重症监护室涉嫌骗取医保基金的理由不成立；申请人关于南阳市XX医院因用药致使患者死亡的投诉事项不属于被申请人职责范围；申请人不具备投诉和复议的主体资格。请求依法驳回申请人的复议申请。
经审理查明：申请人于2023年9月8日向被申请人投诉称，南阳市XX医院医师胡某某为增加重症监护收入，违规将患者收住重症监护室，骗取高额医保费；违规使用尖吻蝮蛇血凝酶和垂体后叶素制造心衰导致患者死亡。2023年9月22日，被申请人作出《举报投诉答复意见书》，认为申请人投诉的胡某某超范围执业问题和医院违规用药造成向某某医疗后死亡事项不属于被申请人职责范围；根据《南阳市人民检察院不支持监督申请决定书》的答复，南阳市XX医院将向某某收住重症监护室并无不当，患者家属认为医院将慢性病且病情一般患者收住急诊重症监护室与事实不符，该医院不构成骗取医保基金。宛城区人民法院民事判决书（2017豫1302民初2421号）显示，申请人与向某某于1997年离婚。
本机关认为：申请人向被申请人提出的关于南阳市XX医院及其医生胡某某骗取医保费用的情况反映，属于向被申请人进行举报。被申请人对于举报线索的处理，维护的是医保基金的公共管理秩序，并非申请人的个人权益。且向某某女儿与南阳市XX医院之间的医疗损害责任纠纷案，已经经过一审、二审、再审，南阳市人民检察院也已经作出了不支持监督申请的决定书。申请人本次以医院、医生违规用药导致患者死亡、违规将患者收住重症监护室的行为属于骗取医保基金为由向被申请人提出投诉举报，实质上仍是对南阳市第一人民医院及相关医生在救治向某某过程中是否存在违规诊疗、违规用药导致向某某死亡问题的质疑。换而言之，医院和医生存在违规诊疗行为是申请人本次投诉举报的前提条件。
医疗活动因其具有极强的专业性，对诊疗行为是否适当、是否属于医疗过错的判定，需要具有资质的专家进行专业审查判断，向某某女儿在一审期间明确表示不对院方诊疗过程与损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定，该部分事实已经法院生效判决及人民检察院检察监督文书予以评判。申请人本次向被申请人提出的投诉举报，依据的是个人对诊疗及用药活动的理解，也未提交新的有效证据予以佐证。被申请人调查了向某某的住院病历、调阅了关联案件的法律文书，在法院已作出生效裁判、人民检察院未支持审判监督请求的情况下向申请人作出的《举报投诉答复意见书》，与生效裁判文书认定的基本事实一致，并据此认为相关医院、医生不存在骗保行为，该答复书实质上不会对申请人的合法权益产生实际影响，不符合行政复议受理条件。
根据《行政复议法实施条例》第四十八条第一款第（二）项之规定，本机关决定：驳回申请人的行政复议申请。
如不服本决定，可以自收到本行政复议决定书之日起15日内，依法向人民法院提起行政诉讼。
2023年12月6日