申请人信息

公民

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法人或其他组织

名    称

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营业执照信息

法人代表

联系人姓名

联系人电话

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传    真

申请人签名或者盖章

申请时间

年      月      日

所需信息情况

所需信息内容描述

是否申请减免费用

□申请。请提供相关证明

□否

所需信息的指定提供方式（可多选）

□纸面

□电子邮件

□光盘

获取信息的方式(可多选)

□邮寄

□快递

□电子邮件

□传真

□自行领取/当场阅读/抄录

□若受理机关无法按指定方式提供所需信息,也可接受其他方式

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