各县市区人民政府，市人民政府各部门：
现将《南阳市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
开展城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹，既是深化医药卫生体制改革的重要内容，又是完善医疗保障制度体系的重要措施。各县市区要充分认识开展城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的重要性和必要性，建立市级统筹协调机构，切实加强对市级统筹工作的指导和协调，及时研究解决推进过程中出现的问题。要明确市级统筹后市、县两级经办机构的职责，充分发挥县级经办机构在扩面、征缴、管理、服务方面的作用。要加强医疗保险和生育保险经办机构建设，建立与城镇基本医疗保险和生育保险业务发展相适应的工作保障机制，安排必要的专项工作经费和信息系统建设资金，确保城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作顺利进行。
二○一一年九月二十二日
南阳市城镇基本医疗保险和生育保险
市级统筹实施办法
第一章 总 则
第一条 为进一步完善我市城镇医疗保险和生育保险制度，提高统筹层次，增强基金抗风险能力和互助共济能力，提升参保人员待遇保障水平，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《河南省人民政府关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见》(豫政〔2011〕50号)精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 实施城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹(以下简称市级统筹)工作的原则是：坚持保障水平与我市经济发展水平相适应；统一政策标准，统一经办模式，统一信息系统；逐步提高参保人员待遇水平；坚持整体推进，分步实施，逐级负责，分级管理，建立风险调剂金制度。
第三条 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、生育保险全部纳入市级统筹；公务员医疗补助、企业补充医疗保险暂不纳入市级统筹范围；大额补充医疗保险在中心城区实行统一管理，逐步过渡到全市统筹。
第四条 市、县市区两级地方人民政府负责本行政区域内的市级统筹管理工作，给予保险经办机构必要的经费支持；市人力资源和社会保障局是市级统筹工作的行政主管部门，负责组织实施；市医疗保险经办机构负责经办业务指导工作；县市区人力资源和社会保障部门及其所属的保险经办机构，具体负责本县市区辖区内的市级统筹工作。
财政部门负责足额安排并及时拨付城镇基本医疗、生育保险基金财政全额供给人员所需缴纳的费用，会同人力资源和社会保障部门制定相关配套政策；卫生部门配合人力资源和社会保障部门研究制定有关配套办法，加强对定点医疗机构的管理，建立健全卫生行业标准体系；食品药品监管部门负责药品、医疗器械的流通、质量和定点零售药店的监督管理；教育部门负责组织中小学校学生参加医疗保险工作；审计、监察部门依法实施医疗、生育保险基金审计，监督基金安全运行，并对违规行为进行查处；公安、物价、民政、残联等部门，按照各自的职责范围，配合做好本办法的实施工作。
第五条 城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作纳入当地政府年度责任工作目标体系，按有关要求进行考核。
第二章 城镇职工基本医疗保险
第六条 本市行政区域内的所有机关事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户(以下简称“用人单位”)，应当统一组织本单位符合参保条件的所有人员整体参加城镇职工基本医疗保险，由用人单位代扣代缴、按时足额缴纳医疗保险费。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，由个人按照相关政策规定缴纳基本医疗保险费。
参加基本医疗保险的同时应当参加大额补充医疗保险。
第七条 城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位缴费率为职工工资总额的6%；在职职工缴费率为本人工资收入的2%，由用人单位代扣代缴，按月征缴。符合法定退休年龄且累计缴费达到规定年限的退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
大额补充医疗保险费以本市上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资(以下简称平均工资)为基数，按0.4%的比例缴纳，由用人单位和个人分别按50%的比例负担。
灵活就业人员以本市上年度平均工资为基数，缴费比例为8%或4.2%。灵活就业人员按8%的比例缴费的，按比例建立个人账户；按4.2%的比例缴费的，不建立个人账户。
目前按困难企业参加城镇职工基本医疗保险的人员，以本市上年度平均工资的60%为基数，按8%的比例缴纳。无力参加城镇职工医疗保险的，可经审批后参加城镇居民基本医疗保险。
安排在公益性岗位和领取失业保险金的人员，应参加城镇职工基本医疗保险，其缴费基数按本市上年度平均工资的60%确定，缴费比例按照8%计算，分别由经办机构按月将应缴纳的医疗保险费(含个人缴费部分)及时划入当地医疗保险基金财政专户。大额补充医疗保险费由个人负担，享受相应的医疗保险待遇。停止领取失业保险金人员可选择参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗。
根据经济发展和实际运行情况，经市政府批准，用人单位和个人缴费率可以作相应调整。
第八条 个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户，单位缴纳的医疗保险费，按下列比例划入个人账户：45周岁(含45周岁)以下的在职职工，按个人缴费基数的1%划入；45周岁以上的在职职工，按个人缴费基数的1.7%划入；退休人员以本单位上年度平均缴费工资的3.8%划入；关闭、破产企业和灵活就业退休人员以个人养老金为基数按比例划入个人账户。
个人账户本金和利息归个人所有，可继承使用。
第九条 城镇职工基本医疗保险缴费基数由用人单位按照国家规定的工资总额构成项目申报。
在职职工工资低于本市上年度平均工资60%的，以本市上年度平均工资的60%为基数缴纳，工资高于本市上年度平均工资300%的，以本市上年度平均工资的300%为基数缴纳。
第十条 参加基本医疗保险的人员，达到法定退休年龄且累计缴费年限为男满30年，女满25年，方可享受退休人员医疗保险待遇。
我市实施基本医疗保险制度的基准日为2001年7月1日。2004年12月31日前参加基本医疗保险的人员，其参保前符合国家规定的工龄视同医疗保险缴费年限；2005年1月1日后参保的人员，2001年7月1日前符合国家规定的工龄视同医疗保险缴费年限。
新参保人员，当月参保，次月享受待遇。连续中断缴费3个月以上重新缴费的，从重新缴费之日起设置6个月医疗保险待遇等待期。对补齐欠缴费用的，欠费期间由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用最多不超过补缴的统筹部分费用。
对用人单位退休人员占在职职工30%以上的单位，建立风险基金，由用人单位为其超过部分的退休人员以本单位人均缴费基数的6%为比例，按月缴纳。
灵活就业人员参加城镇基本医疗保险按现行政策执行。
第十一条 用人单位与职工建立或者解除劳动关系的，应当在30日内到医疗保险经办机构办理基本医疗保险参保、停保、转移和退保手续。
用人单位破产、撤销时，按本市上年度退休人员人均医疗费用为其退休人员缴足10年的医疗保险费，并签订退休人员移交协议，方可转由医疗保险经办机构直接管理。
单位职工达到法定退休年龄时，累计缴费达到规定年限的，按照有关规定享受基本医疗保险待遇；未达到规定年限的，用人单位应以本市上年度平均工资为基数，按当年缴费比例一次性足额补缴至规定年限后，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。
第十二条 基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院和门诊规定病种的医疗费用。
第十三条 基本医疗保险统筹基金的起付标准按本年度内住院次数确定，第一次住院起付标准为600元；第二次住院起付标准为420元；第三次及三次以上住院起付标准为240元。
医疗保险全年最高支付限额为25万元，其中基本医疗保险统筹基金最高支付限额为5万元。
基本医疗保险超过起付标准和最高支付限额之间符合规定的医疗费用，统筹基金支付比例按以下标准执行：在三级医疗机构发生的医疗费用支付比例为78%；在二级医疗机构发生的医疗费用支付比例为83%；在一级医疗机构发生的医疗费用支付比例为88%。对退休人员的支付比例在上述标准的基础上提高5个百分点。
大额补充医疗保险对符合规定的医疗费用的支付比例为90%。
人力资源和社会保障部门可根据统筹基金结余情况和全市参保人员工资及医疗水平变化情况，对起付标准、年度最高支付限额和支付比例进行调整，报市政府批准后执行。
第三章 城镇居民基本医疗保险
第十四条 城镇居民基本医疗保险参保范围、筹资和缴费标准、医疗保险待遇等继续按相关规定执行。
第四章 生育保险
第十五条 生育保险参保范围、缴费标准、待遇水平等继续按相关规定执行。
第五章 基金管理
第十六条 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和生育保险基金纳入单独的基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，分别核算，不得挤占、挪用，不得相互调剂。
第十七条 医疗保险和生育保险基金实行“市级统筹、分级管理、计划控制、适量调剂”的管理办法，实行基金预决算制度，根据权利与义务相对应和“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，每年由市人力资源和社会保障部门会同财政部门分解下达基金征缴任务。
第十八条 建立城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹基金调剂制度。
(一)调剂金的建立。按照当年市直及各县市区城镇职工基本医疗保险费、城镇居民基本医疗保险费和生育保险费实际收入总额的10%的比例建立市级风险调剂金，由各级经办机构上解至市调剂金账户，用于调剂弥补各级统筹基金支出缺口。市级风险调剂金的总规模控制在上年度全市3个月的医疗保险费支付水平总额。
(二)调剂金的使用和管理。各县市区应建立并严格执行基金收支预算管理制度。市医疗保险经办机构负责调剂金的管理工作，建立内部审计制度，定期公布调剂金收支情况。市级调剂金纳入市社会保障基金财政专户管理，实行分别列帐、单独核算。市级风险调剂金的下拨金额不超过该经办机构上年度上解金额的三倍。市级风险调剂金的具体使用办法由市人力资源和社会保障部门会同财政部门研究制定。
第十九条 建立风险共担机制，严格基金收支管理，严格医疗服务监管，建立基金管理与地方责任相结合的机制，合理使用累计结余基金和市级风险调剂金。
基金管理与年度基金征缴和扩面目标任务挂钩，当年未完成的基金征缴和扩面任务指标额度，累计列入下年度目标任务。基金当期出现收不抵支时，按以下规定办理：
(一)完成当年基金征缴和扩面目标任务的，由本级累计结余基金解决；累计结余不足的，可申请风险调剂金。
(二)未完成当年基金征缴和扩面目标任务的，由本级累计结余基金解决；累计结余基金不足的，由本级政府解决。
(三)财政供给人员应由财政负担的医疗、生育保险费，应足额预算拨付。未足额预算拨付的，不得申请使用风险调剂金，并给予通报批评。
对超额完成各项目标任务的，本级政府可按一定比例给予经办机构经费补助。
第六章 医疗服务管理
第二十条 依据国家和省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及国家基本药物制度的规定，市人力资源和社会保障部门会同有关部门，制定和完善我市的实施标准和办法。
第二十一条 建立全市城镇基本医疗保险和生育保险定点医疗机构和定点零售药店统一协议监管机制，推行分级管理制度，引入准入退出竞争机制，统一考核管理办法，合理划分各级管理权限，落实各级责任。具体管理办法另行制定。
市人力资源和社会保障部门负责全市定点单位的资格认定、审批，各县市区人力资源和社会保障部门负责本行政区域内定点单位的初审和组织上报，各级经办机构负责对本行政区域内的定点单位进行日常管理和监督考核，逐步推行定点单位互认制度。
第二十二条 参保人员持相关手续可以自由选择市内定点医疗机构就诊。在市内定点医疗机构住院，不再办理转诊转院审批备案手续，不增加个人负担比例，各经办机构实行互查互认制度。城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险门诊规定病种管理分别实行全市统一病种范围、统一申报鉴定流程和标准、统一结算管理办法，逐步建立统一的城镇职工医疗保险门诊统筹。
因病情需要转往市外住院治疗的参保人员和异地安置的参保职工，按市外转诊转院规定和职工异地安置办法执行。参保人员在市外发生急诊住院的，应当在住院后3个工作日内在所属经办机构备案。不按规定办理转诊转院或者急诊备案手续的，其发生的费用基金不予支付。
第二十三条 医疗、生育保险经办机构与定点单位发生的费用暂由经办机构与定点单位直接结算，逐步过渡到全市统一结算，具体结算办法由市人力资源和社会保障部门另行制定。
第二十四条 按照“金保工程”的规划要求，整合各县市区现有的医疗、生育保险信息资源，规范程序开发、数据接口、基础数据及功能模块内容，使用全省统一的应用软件，建立统一的医疗保险和生育保险信息管理系统，逐步完善覆盖医疗保险、生育保险经办机构和定点医疗机构、定点零售药店的信息网络，实现全市范围内经办机构与就医地定点单位直接联网结算。加快推广使用全国统一标准的“社会保障卡”，逐步实现参保人员在全市范围内就医购药“一卡通”，有效提升就医结算管理与服务能力。
各级经办机构网络信息系统维护费用列入当地财政预算。
第七章 监督与奖惩
第二十五条 用人单位和个人应当依法办理城镇医疗保险、生育保险登记，并按法律法规和本办法规定按时足额缴纳保险费。用人单位不按规定办理城镇医疗保险、生育保险登记的，由人力资源和社会保障行政部门责令限期改正；用人单位未按时足额缴纳保险费的，由医疗、生育保险经办机构责令限期缴纳或者补足。逾期不改正、不缴纳的，由人力资源和社会保障行政部门依照《社会保险法》对用人单位及其直接负责的主管人员和其他直接责任人员进行处理。
第二十六条 参保人员有下列行为之一的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的城镇医疗保险、生育保险基金，并依法处理：
(一)将本人医疗保险卡转借他人就诊的；
(二)采取欺骗、虚构事实、伪造证明(单据)等手段骗取城镇医疗保险、生育保险待遇的；
(三)开虚假医药费收据、处方，冒领城镇医疗保险、生育保险基金的；
(四)利用基金在定点单位开出药品进行非法倒卖的；
(五)有违反城镇医疗保险、生育保险管理规定的其他行为的。
第二十七条 定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的城镇医疗保险、生育保险基金，情节严重的取消定点资格，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格，并依法处理：
(一)将非参保对象费用列入城镇医疗保险、生育保险基金支付范围的；
(二)将非规定项目支付的费用列入城镇医疗保险、生育保险基金支付范围的；
(三)违反用药规定，串换药品，虚报冒领城镇医疗保险、生育保险费用的；
(四)违反收费规定，擅自提高收费标准，增加收费项目，不执行药品价格规定的；
(五)不严格执行诊疗常规和操作规程，不坚持出入院标准，挂床住院，并将费用列入城镇医疗保险、生育保险基金支付范围的；
(六)未经参保患者同意，使用医疗保险范围外药品及诊疗项目和服务设施的；
(七)伪造医疗文书骗取城镇医疗保险、生育保险基金的；
(八)不严格按照处方剂量和配伍配药的；
(九)将生活用品等非药品纳入基本医疗保险基金支付范围的；
(十)有违反城镇医疗保险、生育保险管理规定的其他行为的。
第二十八条 城镇医疗保险、生育保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由人力资源和社会保障行政部门责令改正；给城镇医疗保险、生育保险基金和用人单位或个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，移交司法部门处理：
(一)未履行城镇医疗保险、生育保险法定职责的；
(二)未将城镇医疗保险、生育保险基金存入财政专户的；
(三)克扣或者拒不按时支付城镇医疗保险、生育保险待遇的；
(四)丢失或者篡改缴费记录、享受待遇记录等城镇医疗保险、生育保险数据、个人权益记录的；
(五)有违反社会保险法律、法规的其他行为的。
第二十九条 建立举报奖励制度，奖励所需专项资金由同级财政负担。鼓励社会各界对违反城镇医疗保险、生育保险管理规定和侵害参保人员合法权益的行为进行举报，举报受理机关应当为举报人保密。举报案件经查证属实的，按规定对举报人给予奖励。
第八章 附 则
第三十条 本办法具体实施细则由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。
第三十一条 本办法自2011年10月1日起实施。